Kernkompetenzen

IVF bei verminderter Ovarreserve

Die Behandlung von Frauen mit verminderter Ovarreserve (Diminished Ovarian Reserve, DOR, entweder verursacht durch höheres Lebensalter der Patientin oder durch vorzeitige Alterung der Eierstöcke) stellt eine besondere Herausforderung dar. Üblicherweise werden diese Frauen in unseren westeuropäischen Ländern nicht behandelt oder gleich zur Eizellspende, meist verdeckt, motiviert.

Die verminderte Ovarreserve (DOR) beschreibt den Weg in Richtung auf das abschließende Versiegen der Eierstockfunktion, der Menopause. Dieser Prozess beginnt schon viele Jahre vor der menopause und kann genetisch bedingt sogar schon in jungen Jahren beginnen.

Vor einigen Jahren entdeckten unsere Partner vom CHR in New York, dass das milde männliche Hormon Dehydroepiandrosteron (DHEA) mit sehr grossem Erfolg zur Behandlung von Frauen mit DOR eingesetzt werden kann.

Die IVFAO (In-Vitro-Fertilisierung in Advanced-Ovaries) mit DHEA – Vorbehandlung zur Rejuvenierung der Ovarien/Follikel , gefolgt von einem angepassten sog. Microdose-Flar-up-protocol verbessert die Schwangerschaftsraten gegenüber der IVF ohne solche Zusatzmassnahmen erheblich. Die Zahl der gewonnenen Follikel und Eizellen steigt, die Qualität der gewonnenen Eizellen und Embryonen steigt und die Abortrate nimmt deutlich ab bis zum Alter von 47 Jahren.

Voraussetzung ist eine umfassende Untersuchung insbesondere wichtiger basaler Hormonwerte, des AMH sowie in manchen Fällen der Genetik (CGG repeats im FMR-1 Gen). Daraus lassen sich Aussagen zu den voraussichtlichen Chancen dieser Technik machen. Durch diese Behandlungsmethode lässt sich eine deutliche Verbesserung der Chancen im natürlichen und im extrakorporalen Verfahren erzielen.

Unsere Partnerklinik CHR in NY außerordentliche Ergebnisse erzielt. Dabei gilt es zu berücksichtigen dass die Klinik überwiegend Patienten betreut, die älter sind oder vorzeitige Erschöpfung der Eierstöcke zu beklagen haben. 46 % dieser Frauen waren >40 Jahre alt, und 27 % waren >43 Jahre alt. Die Zahlen beschreiben intakte, weitergehende Schwangerschaften. Nicht nur positive Schwangerschaftsteste. Für weitere Informationen: http://www.centerforhumanreprod.com/treatment_pregnancy.html

Wir sehen es als unsere Aufgabe, dieser Gruppe von Patienten mit DOR besondere Aufmerksamkeit zu schenken, obwohl wir den Großteil unserer Behandlungen mit gespendeten Eizellen durchführen. Viele dieser Frauen leiden sehr darunter dass sie ihre eigene Genetik nicht einbringen können. Eine weiterführende Behandlungsmöglichkeit eröffnet neue Perspektiven. Diese Behandlung erfordert eine exakte Diagnostik die auch genetische Untersuchungen einschließt. Ergibt es sich, dass eine realistische Chance besteht, kann die Behandlung mit verschiedenen Medikamenten, von denen das Hormon DHEA nur eines ist, ein „Priming“ der Eierstöcke leisten. Daraus entstehen dann im Vergleich zu unbehandelten IVF Zyklen mehr und vor allem mehr gesunde Eizellen. Kommt es zur Befruchtung und zum Transfer mit nachfolgender Schwangerschaft, so sind nur noch 15 % Fehlgeburten zu beklagen. Auch diese Zahl ist um Vieles besser als im unbehandelten Zyklus.

Behandlung von poor respondern

G-CSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor) Granulozyten-Kolonie stimulierender Faktor

Im Februar 2011 wurde im offiziellen Fachjournal der American Society for Reproductive Medicine (ASRM), Fertility and Sterility die Behandlung mit G-CSF vorgestellt, um nicht ausreichend aufgebautes Endo-metrium während der IVF-Behandlung zu verbessern.

Ein nicht ausreichend aufgebautes Endo-metrium bedeutet, dass die Dicke der Schleimhaut zu gering ist. Eine Optimale Dicke liegt zwischen 7 und 15 mm. Der Aufbau des Endometriums hängt sowohl von der Blutversorgung zur Gebärmutter als auch dem Östrogenspiegel ab, da letzterer den Schleimhautaufbau bedingt.

Schlechtes Endometrialgewebe, Wiederholte Anwendung von Clomifen (ein Medikament zur Auslösung des Eisprungs) und manchmal auch die lange Einnahme oraler hormoneller Verhütungsmittel mit hohen Progestagendosen stehen oft mit der Ausbildung eines zu dünnen Endometriums und Gewebeschwund in der Gebärmutter in Zusammenhang. Das heißt also, je länger eine Frau Progestagene einnimmt, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie in Folge dessen kein ausreichendes Endometrium mehr aufbaut. Die Gründe für ein vermindertes Ansprechen auf Östrogene sind weitgehend unbekannt, wobei dies bei älteren Patientinnen öfter vorkommt als bei jungen.

Der Effekt von G-CSF auf ein gering aufgebautes Endometrium wurde vor einigen Jahren zufällig entdeckt. Allerdings weiß man auch bis heute nicht welche Frauen ansprechen und welche nicht. Unserer Erfahrung nach sprechen etwa 30 % der behandelten Frauen auf G-CSF an. Der Wachstumsfaktor kann in bestimmten Fällen die Wahrscheinlichkeit einer Einnistung in die Gebärmutterschleimhaut auch bei schwachem Ansprechen des Endometriums erhöhen.

Was ist G-CSF?

Der Granulozyten-Kolonie stimulierende Faktor ist ein Peptidhormon, das als Zytokin (Botenstoff) unter anderem bei Entzündungen vom Körper ausgeschüttet wird und die Bildung von Granulozyten (eine bestimmte Art von Immunzellen) anregt. Neupogen (Filgrastim) ist ein synthetisch (rekombinant) hergestelltes G-CSF. Natürlicherweise kommt G-CSF in höheren Konzentrationen in Follikeln vor, wenn gesunde Eizellen heranreifen. Auch in gesunden Embryonen und der Plazenta liegen hohe G-CSF-Konzentrationen vor. Daraus kann man schließen, dass es bei der Kommunikation zwischen befruchteter Eizelle und Schleimhaut eine Rolle spielt und die Implantation des Embryos beeinflusst.

Der potenzielle Nutzen von G-CSF ist eine erfolgreiche Implantation des Embryos nach in-vitro Fertilisation, wenn frühere Transfers nicht erfolgreich waren.

Potenzielle Kandidaten für die Behandlung mit G-CSF sind:

1) Frauen mit unzureicheneder Entwicklung des Endometriums
2) Frauen mit mindestens zwei erfolglosen Embryotransfers wobei fünf oder mehr hochqualitative Embryonen transferiert wurden.
3) Frauen über 40 mit verringert Chance schwanger zu werden.
4) Frauen mit verringerter Eierstocksfunktion (FSH größer/gleich 10,0) oder bei schlechtem Ansprechen der Eierstöcke auf Stimulation in der Vorgeschichte (bei altersentsprechender Standardstimulation).
5) Frauen mit wiederholten Aborten (drei und mehr)

Wichtig zu wissen:

• Die Behandlung mit G-CSF für diese Indikation wurde bisher weder durch die amerikanische Gesundheitsbehörde (Food and Drug Administration – FDA) noch durch die europäischen Behörden (EMA) genehmigt. Die Behandlung befindet sich in einem experimentellen Stadium.
• Mögliche unerwünschte Nebenwirkungen auf die Schwangerschaft sind unbekannt und können derzeit nicht berücksichtigt werden. Das Medikament ist zur Zeit als Klasse-C-Medikament für den Gebrauch während der Schwangerschaft eingestuft und soll nur bei eindeutiger Indikation zum Einsatz kommen. Bis heute konnten in Studien bei behandelten Patientinnen keine negativen Auswirkungen auf die Embryonen und die Schwangerschaftsentwicklung festgestellt werden.

Eizellspende über 50

Eine besondere Herausforderung stellt die Eizellspende bei älteren Frauen dar. Grundsätzlich können wir eine Frau in jedem Alter schwanger bekommen, das ist kein technisches Problem. Ob dies im Interesse des Kindes, der Mutter und der Gesellschaft ist, ist eine andere Frage, die man sehr kontrovers diskutieren kann.

Tatsache ist, dass in manchen entwickelten Ländern der Unterschied zwischen biologischem Alter und tatsächlichem Alter weit auseinandergehen kann. Es gibt 55-Jährige gesunde Frauen, z.B. oft in der Schweiz, die biologisch gesehen durchaus mit 40-Jährigen verglichen werden können.

Es gibt Lebensgeschichten, die besondere Herausforderungen darstellen. Der Verlust eines einzigen Kindes zu Zeiten, wo sich die leidgeprüften Eltern noch in einer aktiven Phase befinden, stellt eine der häufigen Anlässe dar, sich nach einer Eizellspende in höherem Alter zu erkundigen. Nie kann ein Kind einfach ersetzt werden. Jedoch ist es aus Sicht der Eltern nachvollziehbar, sich wieder einen Lebensinhalt zu wünschen.

Immer sind es sehr sensible Fragestellungen und wir müssen uns eine Meinung dazu bilden, inwieweit wir hier schicksalsentscheidend agieren dürfen und sollen. Wir prüfen jede Konstellation sehr sorgfältig und entscheiden dann für uns, ob wir eine Behandlung begleiten oder nicht. Dazu gehört, dass wir uns selbst ein Bild davon machen, wie die persönlichen, partnerschaftlichen, psychologischen und medizinischen Gegebenheiten sind. Diese Patientinnen werden von uns selbst innerhalb von zwei Tagen komplett untersucht. Sie werden internistisch, gynäkologisch, psychologisch und labortechnisch inklusive neuer genetischer Verfahren auf ihre Eignung hin „auf den Kopf“ gestellt. Ein Gutachten einer auf diese Kinderwunschproblematik spezialisierten Psychotherapeutin stellt einen wesentlichen Baustein dar. Falls wir uns mit der Patientin und ggf. dem Partner grundsätzlich auf eine Fortsetzung des Prozesses geeinigt haben, folgt die Absprache mit einer geeigneten Klinik. In dieser Altersgruppe >50 kommen, höchste Qualität vorausgesetzt, nur die USA in Frage. In beiden Ländern haben wir spezielle Programme für solche Behandlungen aufgelegt.

Die Vorbereitung des Körpers und der Gebärmutter auf eine Implantation ist komplexer als es dies bei jüngeren Frauen ist. Wir verwenden spezielle Programme aus den USA, welche aus einem großen Kollektiv von über 38-Jährigen gewonnen worden sind. Die Schwangerschaftsraten sinken ab dem 45. Lebensjahr der Empfängerin bis zum 50.Lebensjahr um einige %. und danach schneller.

Die Schwangerschaftskomplikationen sind bis zum 45. Lebensjahr gleich denen in jüngeren Jahren. Danach steigt die Komplikationsrate leicht an bis zum 50. Lebensjahr, danach schneller.

Sie sehen, es handelt sich dabei um ein komplexes Thema, das wir sicher nicht auf einer Seite erklären können. Aber gerne besprechen wir alle Fragen und Unsicherheiten mit Ihnen persönlich.

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